尊敬的客户:
您好!感谢您选择本公司的保险服务。为了更好地为您提供保障,我们特为您准备了以下《人身保险个人投保单》。请您认真填写并核对相关信息,以确保保单的准确性和有效性。
一、投保人信息
1. 投保人姓名:__________
2. 性别:□男 □女
3. 身份证号码:__________
4. 联系电话:__________
5. 电子邮箱:__________
6. 通讯地址:__________
二、被保险人信息
1. 被保险人姓名:__________
2. 性别:□男 □女
3. 身份证号码:__________
4. 年龄:__________
5. 与投保人的关系:□本人 □配偶 □子女 □父母 □其他__________
三、保险产品及金额
1. 所选保险产品名称:__________
2. 保险金额(大写):__________元
3. 缴费方式:□一次性缴清 □分期缴纳(年付/半年付/季付)
4. 保险期限:__________年
四、附加条款
1. 是否附加意外伤害险:□是 □否
如选择“是”,请注明具体金额:__________元
2. 是否附加重大疾病险:□是 □否
如选择“是”,请注明具体金额:__________元
3. 其他附加条款说明:__________
五、健康告知
以下问题请如实回答:
1. 您是否患有以下疾病或症状?(如高血压、糖尿病、心脏病等)
□是 □否
2. 近五年内是否有住院记录?
□是 □否
3. 是否正在接受任何治疗或服用药物?
□是 □否
六、声明与授权
1. 本人确认以上填写的信息真实、准确,并愿意承担因虚假信息导致的一切后果。
2. 本人同意保险公司对本投保单中涉及的信息进行核实,并授权其查询相关信用记录。
3. 本人同意接受保险公司提供的增值服务及相关通知。
七、签名
投保人签字:__________
日期:__________
被保险人签字(如为本人投保可免签):__________
日期:__________
请仔细检查上述内容是否完整无误,如有疑问,请及时联系客服人员。我们将竭诚为您服务!
祝您生活愉快,平安顺遂!
注:本投保单最终解释权归本公司所有。