在医疗实践中,为患者建立详细的病历是非常重要的,它不仅有助于医生了解病情,还能为后续治疗提供参考依据。以下是支气管炎病历模板的一个示例:
基本信息:
- 姓名:__________
- 性别:男 / 女
- 年龄:____岁
- 职业:__________
主诉:
患者因“咳嗽伴痰多持续X天”入院。
现病史:
患者自述于X日前开始出现咳嗽症状,伴随咳痰,痰液颜色为白色或黄色。期间曾尝试服用感冒药和止咳药,但效果不佳。近几日症状加重,伴有轻微胸闷感。无发热、咯血等其他不适。
既往史:
患者否认有高血压、糖尿病等慢性疾病史。无药物过敏记录。
体格检查:
- 体温:____℃
- 血压:____mmHg
- 心率:____次/分钟
- 呼吸频率:____次/分钟
听诊发现双肺呼吸音粗,可闻及散在湿啰音。
辅助检查:
- 血常规:白细胞计数(WBC)____×10^9/L
- 胸部X光片:显示肺纹理增粗
初步诊断:
急性支气管炎
治疗计划:
1. 抗感染治疗:根据药敏试验结果选用敏感抗生素。
2. 对症支持治疗:使用祛痰剂、止咳药缓解症状。
3. 建议患者多饮水,保持室内空气流通,避免接触刺激性气体。
随访安排:
建议患者定期复查,观察病情变化。如有不适,及时就医。
以上仅为一个简单的支气管炎病历模板,实际应用时应结合患者的具体情况进行调整和完善。希望这个模板能够帮助医护人员更有效地管理患者的健康档案。