一、引言

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis, AS）是一种慢性进行性炎症性疾病，主要累及中轴骨骼，尤其是骶髂关节和脊柱。随着病情进展，患者可能出现脊柱强直、活动受限、功能障碍等问题。在部分晚期患者中，由于关节结构破坏、疼痛严重、生活质量显著下降，常需接受全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty, THA）和全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）以改善功能和缓解疼痛。

本病例为一名患有强直性脊柱炎并出现双髋、双膝关节严重病变的患者，经过系统评估后接受全髋全膝关节置换手术，术后恢复良好。本次讨论将围绕该病例的诊断、术前评估、手术策略、术后管理等方面展开，探讨AS患者行关节置换术的注意事项与临床经验。

二、病例资料

- 姓名：XXX

- 性别：男

- 年龄：56岁

- 主诉：双髋、双膝关节疼痛伴活动受限3年余，加重1月

- 现病史：患者自述3年前开始出现下背部及双髋关节疼痛，逐渐发展为双膝关节疼痛，活动受限明显，夜间痛醒，行走困难。曾多次就诊于当地医院，诊断为“强直性脊柱炎”，长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）及生物制剂治疗，但症状控制不佳。

- 既往史：高血压病史10年，规律服药；无其他重大疾病史。

- 家族史：无明显遗传性关节病家族史。

- 体格检查：脊柱活动度明显受限，胸廓扩张度减小，双髋关节外旋受限，双膝关节屈伸活动受限，步态异常，肌力正常。

- 辅助检查：

- X线：双侧骶髂关节硬化、融合，脊柱呈“竹节样”改变，髋关节间隙变窄，股骨头变形，膝关节骨赘形成。

- MRI：提示髋、膝关节滑膜增厚，关节腔积液，软骨磨损严重。

- 实验室检查：CRP升高（58 mg/L），ESR升高（45 mm/h），HLA-B27阳性。

三、诊断与鉴别诊断

- 主要诊断：强直性脊柱炎（AS）伴双髋、双膝关节严重退行性病变

- 鉴别诊断：

- 类风湿性关节炎（RA）：多为对称性小关节受累，且类风湿因子阳性，本例不符合。

- 骨关节炎（OA）：本例虽有骨赘形成，但存在明显的脊柱受累和HLA-B27阳性，更符合AS。

- 感染性关节炎：无发热、白细胞升高等感染征象，排除。

四、术前评估与准备

1. 全面评估

- 心血管系统：血压控制良好，心电图无异常，无冠心病史。

- 呼吸系统：因脊柱强直导致肺活量下降，术前肺功能检查示限制性通气功能障碍。

- 神经系统：无神经压迫表现，感觉运动功能正常。

- 影像学评估：明确关节破坏程度及手术可行性。

- 免疫状态：长期使用生物制剂，术前需停药一段时间，避免术后感染风险。

2. 多学科会诊

- 风湿免疫科：评估疾病活动度及药物调整。

- 麻醉科：评估麻醉风险，制定个体化麻醉方案。

- 心内科：评估心脏功能，确保手术安全。

- 康复科：术前指导康复训练计划。

五、手术方案选择

根据患者情况，决定行双侧全髋关节置换术 + 双侧全膝关节置换术，采用分期手术方式，先行一侧髋关节和膝关节置换，待恢复后再行对侧手术，以减少术后并发症风险。

- 手术方式：

- 髋关节置换：采用后外侧入路，植入骨水泥型假体。

- 膝关节置换：采用标准后方入路，行前后交叉韧带保留型或平衡型假体。

- 术中注意点：

- 注意脊柱稳定性，避免术中体位不当导致脊柱损伤。

- 术中监测生命体征，预防深静脉血栓。

六、术后处理与康复

- 镇痛管理：采用多模式镇痛，包括局部麻醉、阿片类药物、NSAIDs等。

- 抗凝治疗：术后早期下床活动，配合低分子肝素预防DVT。

- 康复训练：术后第1天即开始踝泵训练，术后第3天开始床上肢体活动，逐步过渡到站立、行走。

- 随访计划：术后1周、1个月、3个月、6个月、1年定期复查，评估关节功能及假体稳定性。

七、术后效果与预后

- 术后患者疼痛显著缓解，髋、膝关节活动度明显改善。

- 行走能力恢复良好，日常生活能力提高。

- 术后未发生严重并发症，如感染、脱位、假体松动等。

八、讨论与总结

强直性脊柱炎患者由于脊柱强直、关节畸形严重，行全髋全膝置换术具有较高的难度和风险。术前应充分评估患者全身状况，制定个体化手术方案，并做好围术期管理。术后康复训练是恢复功能的关键，需结合多学科团队协作，提高手术成功率和患者生活质量。

通过本病例的讨论，我们认识到：

- AS患者关节置换术需谨慎评估，术前多学科协作至关重要。

- 手术时机、术式选择、术后康复均影响最终疗效。

- 长期随访有助于发现潜在并发症，及时干预。

九、参考文献（可选）

1. 王某某, 李某某. 强直性脊柱炎相关关节置换术的临床研究[J]. 中华骨科杂志, 2020, 40(5): 321-326.

2. Smith J, et al. Total joint arthroplasty in ankylosing spondylitis: a systematic review. Arthritis Care & Research, 2019, 71(6): 789-797.

3. 王某某, 张某某. 强直性脊柱炎患者全髋关节置换术的围术期管理[J]. 中国骨科杂志, 2021, 14(3): 189-193.

结语：

强直性脊柱炎合并严重关节病变的患者，经过科学评估和规范治疗，仍可获得良好的功能恢复。本病例为类似患者提供了有价值的临床经验，值得进一步推广与研究。