【健康调查表【模板】】在日常生活中，了解个人的健康状况对于预防疾病、保持良好生活习惯具有重要意义。为了帮助大家更系统地掌握自身健康信息，特此提供一份健康调查表【模板】，适用于个人健康档案建立、体检前的信息收集或健康管理使用。

一、基本信息

| 项目 | 内容 |

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| 姓名 ||

| 性别 | □男□女 |

| 出生日期 ||

| 身份证号 ||

| 联系电话 ||

| 居住地址 ||

二、既往病史

| 项目 | 内容 |

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| 是否有慢性病 | □无□高血压□糖尿病□心脏病□哮喘□其他_________ |

| 是否有手术史 | □无□有（请注明：_________） |

| 是否有过敏史 | □无□有（请注明：_________） |

| 是否有遗传病家族史 | □无□有（请注明：_________） |

三、生活习惯

| 项目 | 内容 |

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| 吸烟情况 | □从不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟□已戒烟 |

| 饮酒情况 | □从不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒□已戒酒 |

| 运动频率 | □几乎不运动□每周1-2次□每周3-5次□每天运动 |

| 睡眠质量 | □很好□一般□较差□经常失眠 |

| 饮食习惯 | □均衡□偏油腻□偏清淡□素食□其他_________ |

四、近期健康状况

| 项目 | 内容 |

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| 是否有持续不适 | □无□有（请注明：_________） |

| 最近是否有感冒/发烧 | □无□有（时间：_________） |

| 是否有体重变化 | □无□明显减轻□明显增加□正常 |

| 是否有情绪波动 | □无□焦虑□抑郁□压力大□其他_________ |

五、体检与用药情况

| 项目 | 内容 |

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| 最近一次体检时间 ||

| 是否定期体检 | □是□否 |

| 是否服用药物 | □无□有（请注明：_________） |

| 是否有长期服药 | □无□有（请注明：_________） |

六、其他备注

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说明：

本健康调查表为通用模板，可根据实际用途进行调整和补充。填写时应如实反映个人健康状况，以便于医生或健康管理师做出更准确的判断和建议。

如需打印或电子版保存，可将本表复制至文档中进行编辑和使用。希望这份表格能成为您健康管理的好帮手！