【住院病历质量监控管理制度1-】为规范医院住院病历的书写与管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，确保临床诊疗工作的科学性、规范性和可追溯性，根据国家相关法律法规及医疗机构管理要求，结合本院实际情况，特制定本《住院病历质量监控管理制度》。

一、目的与适用范围

本制度旨在通过系统化的监控机制，对住院病历的完整性、准确性、及时性、规范性进行全面监督与评估，提升病历管理水平，促进医疗质量持续改进。适用于全院各临床科室在住院期间所形成的各类病历资料，包括但不限于入院记录、病程记录、检查报告、医嘱单、手术记录、护理记录等。

二、组织架构与职责分工

1. 医务科负责病历质量监控工作的统筹与协调，定期组织病历质量评审，建立病历质量评价体系。

2. 各临床科室主任为本科室病历质量管理的第一责任人，应督促本科医务人员严格按照规范书写病历，并定期自查。

3. 病案管理人员负责病历的归档、保管及调阅工作，确保病历资料的安全与完整。

4. 护理部配合医务科开展病历质量监控，重点对护理记录进行审核与指导。

三、病历书写基本要求

1. 所有住院病历必须由具备执业资格的医务人员按照规定格式和内容进行书写。

2. 病历应及时完成，不得事后补写或篡改。

3. 书写内容应真实、客观、准确，体现诊疗过程的连续性和逻辑性。

4. 使用医学术语规范，避免使用模糊、主观或不严谨的语言。

四、病历质量监控方式

1. 定期抽查：医务科每月随机抽取一定数量的住院病历进行质量检查，形成书面反馈并纳入绩效考核。

2. 科室自查：各科室每周对本科室病历进行自查，发现问题及时整改。

3. 专项检查：针对重点病种、重点环节（如手术、危重病人）开展专项病历质量检查。

4. 外部评审：邀请上级医院专家或第三方机构对病历质量进行评估，提升整体水平。

五、问题处理与整改

对于发现的病历质量问题，应及时通知相关责任人员，并限期整改。对多次出现同类问题的个人或科室，将依据医院相关规定进行通报批评或处罚。同时，建立病历质量改进台账，跟踪整改效果，确保问题闭环管理。

六、培训与考核

1. 定期组织病历书写规范培训，提升医务人员对病历质量重要性的认识。

2. 将病历质量纳入医务人员年度考核指标，作为晋升、评优的重要依据。

3. 对新入职医护人员进行岗前病历书写培训，确保其掌握基本规范。

七、附则

本制度自发布之日起施行，由医务科负责解释和修订。各科室应结合自身实际，制定实施细则，确保制度落实到位。

备注：本制度旨在推动医院病历管理工作规范化、制度化，提升医疗服务质量与安全水平，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。