为了深入了解当前我国农村地区居民的生活状况、经济收入、教育水平以及对政策的满意度，我们开展本次入户调查。本问卷旨在收集真实、客观的信息，为政府制定更加合理的农村发展政策提供参考依据。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的年龄：________

2. 您的性别：□男 □女

3. 家庭成员人数：________

4. 户主姓名：________

5. 家庭住址（村/镇）：________

二、家庭经济状况

6. 您家的主要收入来源是？（可多选）

□ 农业种植

□ 养殖业

□ 打工收入

□ 政府补贴

□ 其他：________

7. 您家年均收入大约为多少？

□ 5000元以下

□ 5000-10000元

□ 10000-20000元

□ 20000元以上

8. 您家是否拥有稳定的经济来源？

□ 是

□ 否

9. 您家是否有负债？

□ 是

□ 否

若有，请说明类型：________

三、农业生产与生活条件

10. 您家是否从事农业生产？

□ 是

□ 否

11. 您家主要种植的农作物或养殖的动物是？________

12. 您家是否使用现代化农业设备或技术？

□ 是

□ 否

13. 您家的饮用水是否安全可靠？

□ 是

□ 否

14. 您家的住房条件如何？

□ 自建房

□ 砖瓦房

□ 平房

□ 其他：________

15. 您家是否通电、通自来水、通网络？

□ 全部都有

□ 部分有

□ 均无

四、教育与医疗情况

16. 您家中是否有子女在上学？

□ 是

□ 否

17. 子女的教育阶段是？

□ 幼儿园

□ 小学

□ 初中

□ 高中/职高

□ 大学及以上

18. 您家是否享受国家教育补助政策？

□ 是

□ 否

19. 您家是否参加新型农村合作医疗？

□ 是

□ 否

20. 您家是否有定期体检？

□ 是

□ 否

五、社会服务与政策了解

21. 您是否了解当前的农村扶持政策？

□ 非常了解

□ 有所了解

□ 不了解

22. 您认为目前农村最需要改善的是哪些方面？（可多选）

□ 交通不便

□ 教育资源不足

□ 医疗条件差

□ 经济收入低

□ 环境污染

□ 其他：________

23. 您对政府在农村发展方面的措施是否满意？

□ 非常满意

□ 比较满意

□ 一般

□ 不满意

24. 您希望未来农村有哪些改善？________

六、其他意见

25. 您对本次调查有什么建议或意见？________

感谢您的配合！祝您生活幸福、身体健康！